Si vous avez 65 ans ou plus et que vous êtes inscrit à un régime privé d’assurance médicaments, vous avez le choix de maintenir votre inscription à ce régime ou de vous inscrire au régime public de la Régie de l’assurance maladie du Québec.
Un régime privé d’assurance est généralement un régime d’assurance collective ou un régime d'avantages sociaux qui offre une couverture de base pour les médicaments.
Au Québec, une personne doit être assurée en tout temps par un régime d’assurance couvrant les médicaments : soit par un régime privé, soit par le régime public d’assurance médicaments (voir les définitions).
Une personne peut être admissible à un régime privé par l’intermédiaire
de son employeur ou de son syndicat;
de son association professionnelle ou de son ordre professionnel;
de son conjoint ou de ses parents.
Si cette personne a moins de 65 ans, elle a l’obligation d’y adhérer et de couvrir son conjoint et ses enfants, s’ils ne sont pas déjà couverts. Par contre, elle n’a pas à y adhérer si elle est déjà assurée par un régime privé (ex. : celui de son conjoint) et qu’elle en fournit la preuve.
Il est à noter que seules les personnes qui ne sont pas admissibles à un régime privé peuvent s’inscrire au régime public d’assurance médicaments.
Obligations de l’employeur
Un employeur qui offre un régime d’assurance n’est pas obligé d’assurer tous ses employés. En effet, il peut établir des critères d’admissibilité et décider, par exemple, d’exclure les employés à temps partiel. Toutefois, il ne peut pas refuser d’assurer une personne (pour ce qui est de la couverture des médicaments) en raison de l’âge, du sexe ou de l’état de santé, ni refuser l’adhésion de son conjoint ou de ses enfants pour ces mêmes raisons.
Prime
Les personnes assurées par un régime privé doivent payer une prime, qu'elles achètent ou non des médicaments. Si le régime est offert par leur employeur, cette prime est habituellement prélevée directement sur leur paie tout au long de l'année. Les personnes qui ont été assurées pendant toute l'année par un régime privé ne paient aucune prime liée au régime public.
Une personne qui a été assurée pendant une partie de l’année par le régime public d’assurance médicaments doit payer une prime liée au régime public pour la période pendant laquelle elle n’était pas assurée par un régime privé.
Par ailleurs, une personne qui ne respecte pas l’obligation d’être assurée par une assurance médicaments devra payer à Revenu Québec, lors de la production de sa déclaration de revenus, un montant équivalant à la prime du régime public pour tous les mois complets où elle n’avait aucune couverture.
Franchise et coassurance
Lorsqu’une personne assurée par un régime privé achète des médicaments couverts, elle doit payer une partie des coûts. Cette contribution comprend habituellement une franchise (somme fixe à payer lors des premiers achats de médicaments couverts) et une coassurance (un pourcentage du coût des médicaments à assumer une fois la franchise payée), dont les modalités varient selon l’assureur.
Médicaments couverts
Bien que les médicaments couverts diffèrent d'un régime privé à l'autre, tous les régimes privés couvrent plus de 8 000 médicaments faisant partie de la publication Liste des médicaments.
Renseignements inscrits sur la facture du pharmacien
Depuis le 15 septembre 2017, la loi oblige le pharmacien à fournir une facture détaillée. Cette facture doit indiquer
- les honoraires professionnels du pharmacien pour chaque service fourni;
- le prix assumé par le régime pour chaque médicament ou fourniture;
- la marge bénéficiaire du grossiste, le cas échéant.
De plus, il est interdit à un pharmacien de vendre un médicament couvert par le régime à un autre prix que celui qu'il a lui-même payé. Le pharmacien qui contrevient à cette obligation est passible d'une amende.
Personne qui atteint 18 ans
Une personne qui atteint 18 ans peut, à certaines conditions, continuer de bénéficier du régime privé de son parent à titre d’enfant. Pour prolonger la couverture, le parent doit communiquer avec son assureur.
Personne qui atteint 65 ans
Une personne qui atteint 65 ans est inscrite automatiquement au régime public d’assurance médicaments, qu’elle soit ou non à la retraite. Cependant, si elle est toujours admissible à un régime privé couvrant les médicaments, elle peut choisir de s’en prévaloir.
Ainsi, elle peut décider d'être assurée :
uniquement par le régime public;
par le régime public (1er payeur) et un régime privé offrant une couverture complémentaire (2e payeur);
uniquement par un régime privé offrant au moins une couverture de base.
Si elle choisit d’être assurée uniquement par un régime privé, elle doit se désinscrire du régime public.
Changement de régime
Il se peut qu’une personne doive changer de régime en cours d’année et passer, par exemple, d’un régime privé à un autre, d’un régime privé au régime public ou l’inverse. Elle doit alors s’inscrire à son nouveau régime et se désinscrire de l’ancien. Elle doit également transmettre l’état de ses contributions à son nouvel assureur dans les meilleurs délais afin de s’assurer de ne pas dépasser la contribution annuelle maximale prévue par la loi.
Couverture en cas de délai de carence
Il peut arriver qu’un assureur privé impose une période d’attente (appelée délai de carence) à une personne qui commence un emploi ou qui intègre une organisation. Pendant cette période, la personne doit bénéficier d'une assurance médicaments. Si elle n'est pas admissible à un autre régime privé, elle doit s'inscrire ou maintenir son inscription au régime public pour cette période.
Toute personne qui a accès à un régime privé d'assurance médicaments par l'intermédiaire
- de son employeur ou de son syndicat;
- de son association professionnelle ou de son ordre professionnel;
- de son conjoint ou de ses parents.
